胃溃疡、十二指肠溃疡是多发病、慢性病,易反复发作,因而要真正治愈溃疡病,需要一个较为艰难持久的历程,而且溃疡病的发病、症状的轻重、溃疡病的愈合均与一日三餐有密切关系,因此患者除了配合医护人员积极治疗、按时服药外,饮食治疗是综合治疗中不可缺少的重要措施之一。尽管胃溃疡和十二指肠溃疡发生的部位和症状不尽相同,但饮食治疗的原则是相同的,即通过限制饮食中机械、化学和温热的刺激,以减低植物神经不稳定性,同时通过合理的营养调节与饮食烹调,中和和抑制胃液分泌,以减轻胃肠负担,保护胃、十二指肠功能,以达到促进溃疡愈合,防止复发和并发症的发生的目的。那么胃溃疡、十二指肠溃疡患者在饮食过程中要注意哪些问题呢?1.制订合理的饮食制度,养成良好的饮食习惯吃饭时少说话,不看书报、电视;做到定时定量,少量多餐:定时进餐,避免过饥过饱,每餐进食量要有一个基本定量。吃得太饱会使胃窦部过度扩张,增加胃泌素的分泌,而使胃酸增多;吃得过少,食物不能充分中和胃酸,溃疡可受胃酸刺激而引起疼痛,并难以愈合。在发作的急性期,宜少量多餐,白天可每隔2小时进食1次,以使胃液酸度变动的幅度减少。症状得到控制后,就应恢复平时的一日三餐,同时应避免吃零食或夜宵,饭后不要躺下休息。2.提倡细嚼慢咽,保持思想松弛、精神偷快,切忌暴饮暴食因为咀嚼可以增加唾液分泌,而唾液入胃后不仅能中和胃酸、保护胃粘膜,而且其所含表皮生长因子可抑制胃酸分泌和促进胃粘膜再生;注意进食情绪,避免精神紧张和情绪抑郁,否则会引起胃功能紊乱,不利于溃疡愈合;因为暴饮暴食会破坏胃酸分泌的节律性。酒精在体内产生的乙醛对胃粘膜有直接的损害作用,长期酗酒会削弱胃粘膜的屏障作用。 3.讲究生活规律,注意气候变化胃溃疡病人生活起居要有一定规律,不可过分疲劳,劳累过度不但会影响食物的消化,还会妨碍溃疡的愈合。溃疡病发作与气候变化有一定的关系,因此溃疡病人必须注意气候变化,根据节气冷暖,及时添减衣被。 4.加强营养应选用易消化、含足够热量、蛋白质和维生素丰富的食物,营养充足能够改善全身状况,促进溃疡愈合。a.保证蛋白质的供给。给予充足的蛋白质是溃疡愈合的重要因素之一,每天每公斤体重不少于1克,应选用易消化的蛋白质食品,如鸡蛋、豆浆、豆腐、嫩豆腐、鸡肉、鱼肉、瘦肉等。豆类中也含有许多上等的蛋白质,但豆类不易消化,必须煮软后再食用。豌豆煮清淡、松软些,也可健胃整肠。并发溃疡出血者,缓解期应提高蛋白质供给量,应按每天每公斤体重1.5克供给。b.供给适量的脂肪。脂肪不需严格限制,近年的生理学研究已证实,糖、蛋白质、脂肪三大营养素中,脂肪抑制胃酸的能力最强。当饱餐一顿高脂饮食后,往往会延长饥饿的时间,其原因在于脂肪食物进入小肠后,可刺激肠壁产生肠抑胃素,通过血液循环抵达胃部,抑制多种酶的释放,减慢对食物的消化,从而减轻了胃部溃疡面的伤害。从这一点来说,溃疡病人可适当吃些脂肪。但过高可促进胆囊收缩素分泌增加,抑制胃肠蠕动,因为高脂肪饮食会抑制胃的排空,使食物在胃中停留过久,促进过多的胃酸分泌;脂肪还能加剧胆汁返流,加重对溃疡的刺激。溃疡病人每天脂肪供给量以50~60克为宜,应选择易消化吸收的乳酪状脂肪,如奶油、蛋黄、奶酪等,以及适量植物油。c.碳水化合物要充足。碳水化合物既不抑制胃酸分泌,也不刺激胃酸分泌,可以保证充足的热量供应。可每天供给300~35 0克,选择易如稠粥、面条、饨等消化食物。蔗糖不宜过多,因可使胃酸分泌增加,且易胀气,加重腹胀。d.维生素必不可缺少 要多多吃水果及蔬菜等丰富含维生素的食品。B族和维生素C有促进溃疡愈合的作用。美国进行了为期6年的调查研究表明,增加膳食中的胡萝卜素,可能有预防十二指肠溃疡的作用 。每日食用较多的水果与蔬菜的人比少食用者发生溃疡的机率降低33%,研 究 人 员指出,溃疡病的形成除幽门螺杆菌感染外,与肠道内环境因素也有关,建议常吃水果和蔬菜可预防溃疡病。5.在溃疡病急性活动期饮食温度要适宜,勿过烫过冷。过热食物刺激溃疡面,引起疼痛,甚至使溃疡面血管扩张而引起出血;过冷食物不易消化,可加重病情。食物温度以35℃为宜。6.调整食品的种类和口味尽量选择营养价值高、细软、易消化食物,如:鸡蛋、精白面粉、豆浆、鱼、瘦肉等。选用含纤维少的瓜果、蔬菜,如嫩黄瓜、嫩茄子、嫩白菜叶、西红柿(去皮、籽)、冬瓜、胡萝卜和成熟的苹果、桃梨等。戒刺激性的食物:咖啡、酒、肉汁、辣椒、芥茉、胡椒等;戒酸性食物:酸度较高的水果,如:凤梨、柳丁、桔子、金桔、柚子、文旦、各类葡萄等;戒产气性食物:如啤酒、雪碧、可乐等碳酸饮料以及土豆、地瓜生葱、生蒜、生萝卜、蒜苗等;限制多渣食物 应避免吃油煎、油炸食物以及含粗纤维较多的芹菜、韭菜、豆芽、火腿、腊肉、鱼干及各种粗粮。炒饭、烤肉等太硬的食物,年糕、粽子等糯米类制品,各式甜点、糕饼、油炸的食物及冰品类食物,常会导致患者的不适,应留意选择。关于牛奶能否服用,营养界已经争论多年。牛奶鲜美可口,营养丰富,曾被认为是胃和十二指肠溃疡病人的理想饮料。但最近研究发现,溃疡病人饮牛奶,可使病情加剧。这是因为牛奶刚入胃时,能稀释胃酸的浓度,缓和胃酸对胃、十二指肠溃疡刺激,可使上腹不适得到暂时缓解。但过片刻后,由于牛奶中含有的大量钙离子,容易刺激胃窦部的G细胞分泌胃泌素,产生更多的胃酸,使病情进一步加重。因此,溃疡病患者不宜过多饮牛奶,尤其是酸奶。7.适当控制一些调味品,食物不宜过酸、过甜或过咸,要清淡爽口。食盐的使用。溃疡病患者钠代谢降低,致使体内钠储留,多余的钠可增加胃液的分泌,所以每人每日食盐摄入量以3~5g为宜。应限制辛辣、浓烈的调味品,因为这些调味品如辣椒、芥末、咖喱粉、肉汤、浓茶、咖啡、巧克力、可乐饮料和酒类等都是胃酸分泌的强烈刺激物。不宜食用大量的糖。8.避免服用对胃肠具有刺激性的药物 如阿斯匹林、保泰松、布洛芬、消炎痛以及强的松等;9.建议戒烟烟中含有尼古丁,尼古丁能刺激胃粘膜,引起粘膜下血管收缩和痉挛,导致胃粘膜缺血、缺氧,从而起到破坏胃粘膜的作用。尼古丁还使幽门括约肌松弛,胃运动功能失调,使胆汁及十二指肠液返流入胃。由于胆汁中的胆酸对胃粘膜有很大的损害作用,会容易发生糜烂性胃炎、萎缩性胃炎和溃疡病。吸烟会增加胃的蠕动,促进胃酸分泌,胃酸含量的增加,亦可对胃粘膜发生损害作用,使胃粘膜屏障功能受损,发生胃炎和溃疡等病变。吸烟还影响胃粘膜合成前列腺素。前列腺素能使胃粘膜微循环血管扩张,改善胃的血液循环,对保护胃粘膜的完整性有重要作用。前列腺素合成一旦减少,胃粘膜的保护因素也随着减少,这样就会给胃粘膜的修复增加困难。据统计资料表明:每日吸10支烟的人,20%-30%可患有胃炎,每日吸20支烟的人40%可患有胃炎。据有人对国内吸烟人群的调查发现,在吸烟人群中胃癌的发生率为万分之19.3,在不吸烟的人群中为万分之4.3,两者相比,增高是很明显的。10. 供给适量的膳食纤维。溃疡病人在膳食中减少膳食纤维时,易产生便秘,故可常吃香蕉、蜂蜜、果汁、菜汁、洋粉冻等,以起润肠作用。11. 烹调方法:溃疡病所吃食物必须切碎煮烂;可选用蒸、煮、氽、软烧、烩、焖等烹调方法,不宜用油煎、炸、爆炒、烟熏、腌腊、醋熘、冷拌等方法加工食物。以免造成食物不易消化,在胃内停留时间较长,增加胃肠负担。总的来说,对于溃疡病急性发作或出血刚停止后,建议进流质饮食,每天6~7餐。每天2次用豆浆或米汤。其他可给予蒸蛋羹、稀藕粉、豆腐脑等。通常牛奶及豆浆加5%蔗糖以防胃酸分泌增加,并注意咸甜相间;并选无刺激性及易消化流体食物;对于无消化道出血,疼痛较轻,自觉症状缓解,食欲尚可者,可进厚流质或细软易消化的少渣半流质,如鸡蛋粥、肉泥烂面条等,每天6餐,每餐主食50g;加餐可用牛奶、蛋花汤等。此期以极细软易消化的食物为主,并注意适当增加营养,以免发生营养不良,影响溃疡面愈合;禁食碎菜及含渣较多食物;对于病情稳定,自觉症状明显减轻或基本消失者,饮食仍以细软易消化半流质为主,每天6餐,每餐主食不超过lOOg,可食粥、面条、面片、小馄饨、小笼包、清蒸鱼、软烧鱼、氽肉丸等。避免过饱、防止腹胀,仍禁食含粗纤维多的蔬菜,避免过咸等;对于病情稳定,溃疡基本愈合并渐康复的患者,选用软而易消化食物为主,主食不限量,除3餐主食外,另增加2餐点心,此时仍不宜进食油煎炸及含粗纤维多食物。
患者:我,男性36岁,平时喜欢喝酒,可以说是每天晚上都会自饮0.5斤,有烟瘾,因我打小就肠胃系统不好,老是拉稀,每次吃完饭后都要上卫生间呆呆。现在吃饭后常会呕酸,特别是早上刷牙时。今天在所在医院查出HP值:阳性,诊断结果是:十二指肠球部溃疡,(A2)疣状胃炎(成熟型),我是不是得了很严重的病了啊? 我很害怕宁波大学医学院附属医院消化内科张新军:你这样的情况,需要先根除hp,这个星期的药物味道非常不好,鉴谅:1、金奥康胶囊,早晚各一次,每次20mg,餐前;2、克拉霉素片,早晚各一次,每次500mg,餐后;3、呋喃唑酮2片,早晚各一次,每次100mg,餐后;4. 胶体果胶铋 1日2次,早晚各3粒,餐前。或者1. 金奥康胶囊,早晚各一次,每次20mg,餐前;2、克拉霉素片,早晚各一次,每次500mg,餐后 ;3、阿莫西林胶囊,早晚各一次,每次1000mg(青霉素皮试),餐后;4. 胶体果胶铋 1日2次,早晚各3粒,餐前;这样一个星期以后再全面治疗溃疡;
大肠癌高发病率国家的饮食具有高脂肪、高动物蛋白、尤其是牛肉,少粗纤维及精制碳水化合物,即所谓“西方化饮食”的特点。其中以高脂肪饮食(约占饮食总热量的40%)的影响最为明显。现在我国的少年儿童,大都喜欢吃西方快餐,将来发生大肠癌的机会就可能比较多。遗传因素对大肠癌也有一定的关系。有30%的大肠癌,有遗传倾向。家族里面的大肠癌比较多,机会多,直系亲属特别多。青年期的大肠癌发病率越来越高,就是因为基因突变引起来的,甚至遗传因素起作用的。大肠癌的预防主要有以下方法:1.保持合理的饮食结构日本是一个非常好的控制大肠癌发病率的例子。据调查,日本人饮食中脂肪量仅仅占总热量的12%,大肠癌发病率正在逐渐降低。1.应给予高蛋白、高维生素、低脂肪的易消化食物,减少脂肪类食物的摄入。2.以鱼、禽、瘦肉、低脂奶制品代替动物油过多的肉食,以煮、蒸食物代替油炸食品。3.多进新鲜蔬菜和水果,特别是含多量维生素A和C的黄绿色蔬菜;4.多进富含纤维素的食物(谷类纤维素或水果、蔬菜纤维素),饮食不宜过分精细,适当进食一些粗粮;5.每天的食盐摄入量低于5克。6.少吃腌、熏食物;7.减少肉类和脂肪的摄入,从而限制饱和脂肪酸的摄入;8.不吃霉变的食物;美国北卡罗来那大学的教堂山分校研究人员发现每周吃18.3克的大蒜(大约是六片),不管是生吃或是熟煮的大蒜, 能够降低10%到50%胃癌与大肠癌的发生机会;研究人员表示他们并未发现到大蒜补充品的功效, 只发现天然的大蒜食品的功效, 原因应并不清楚。2.保持良好的生活方式1.控制体重和有规律的体力活动是最有利于预防大肠癌的发生;2.戒烟,从而预防烟草中致癌物质通过呼吸道的吸收(烟草中含二甲基胫,长期吸烟的人可诱发大肠癌);3.限酒,酒精通过改变人们饮食习惯而增加致癌的危险性,如低维生素、低叶酸饮食等;4.保持良好的排便习惯;5.防止便秘,因为粪便在肠腔内停留时间过长,使大便内的毒素(胺类、酚类、氨类、偶氮苯等化学致癌物质,吲哚、甲基吲哚、硫化氢等毒性产物以及脱氧胆酸和石胆酸等)与肠粘膜接触时间延长,肠壁在毒素日久的刺激下发生癌变;在饮食及生活方式没有发生大的变化时,若出现排便习惯的改变,如排便次数增多、大便带血、粪条变细或羊粪样便、排便不尽感等,应及时就诊,树立正确的医疗保健意识。3.高危人群定期检查3.1 日本、德国、美国均已立法,规定50岁以上的公民每年接受一次大肠癌普查。3.2 大肠癌的高危人群是指:指那些有引起大肠癌的不良生活习惯或者有易患因素的人群,具体是指:1.年龄在35岁以上,生活富裕,以吃荤食为主的人;2.常吃烧烤食物;3.长期饮用咖啡等;4.长期静坐的工作状态;5.长期无保护地与石棉、杀虫剂、除草剂、油漆和多种重金属接触;6.有血吸虫病病史;7.大肠腺瘤患者;已经证实的大肠腺瘤患者,或曾经患过大肠腺腺瘤者:80%以上大肠癌系由大肠腺瘤演变而来,大约需要10年至15年时间,一旦发现大肠腺瘤应予摘除;但约30%以上的患者腺瘤摘除后仍会长新的腺瘤,应定期肠镜检查;约2.5%-11%的大肠癌患者在手术切除后,可在余留的大肠再生出新的大肠癌(异时性癌),时间愈长发生率愈高,亦应定期肠镜检查。8.经常便秘者;9.经过正规治疗不愈的所谓“菌痢”患者;10.生活环境没有改变而大便排便习惯改变者;11.大便外形有改变者;12.大便带粘液、带血或者大便潜血试验阳性者。13.有大肠癌家族史的人(危险性比一般人群高2-4倍),特别是直系亲属中有大肠癌病人时(一级亲属中80%将发生癌),家族中的每个成员都要定期接受相关检查;14.家族性多发性肠息肉患者;15.溃疡性结肠炎患者(危险性为一般人群的6倍);16.Crohn病即克罗恩病;17.胆囊切除术后的患者;18.有下腹部放射治疗历史的女性应提高警惕,一旦出现便血、下坠、排便习惯改变等直肠症状,就要及时进行肠镜检查。3.3 高危人群需作那些检查:1.肛门直肠手指检查:我国下段直肠癌远比国外多见,占直肠癌的77.5%,因此绝大部分直肠癌可在直肠指诊时触及。2.大便潜血试验:粪便隐血试验对本病的诊断虽无特异性,但方法简便易行,可作为普查筛选手段,或可提供早期诊断的线索。3.血常规检查:观察有否贫血以及贫血的程度;4.直肠镜、乙状结肠镜检查:国内77.7%的大肠癌发生在直肠和乙状结肠,常用的乙状结肠镜管长30cm,可直接发现肛管、直肠和乙状结肠中段以下的肿瘤。5.钡剂灌肠:病变在乙状结肠上段或更高位置者,须进行X线钡剂灌肠检查。普通钡灌肠X线检查对较小的大肠癌容易漏诊,最好采用气钡双重造影,可提高放射学诊断的正确率,并显示癌肿的部位与范围。6.电子肠镜检查:可清晰地观察全部结肠,并可在直视下钳取可疑病变进行病理学检查,有利于息肉、腺瘤、早期及微小结肠癌的发现与癌的确诊,进一步提高了本病的诊断正确率,是大肠癌最重要的检查手段;由于目前大肠镜的普及以及操控技术的提高,可以作为首选的检查手段。7.血清癌胚抗原(CEA)测定:在大肠癌患者血清中,可以检测到癌胚抗原(CEA)。这是一种糖蛋白,常出现于恶性肿瘤患者血清中,并非大肠癌的特异相关抗原,故血清CEA测定对本病的诊断不具有特异性。但用放射免疫法检测CEA,作定量动态观察,对判断大肠癌的手术效果与监测术后复发有一定意义。如大肠癌经手术将肿瘤完全切除后,血清CEA则逐渐下降;若复发,又可再度升高。8.直肠内超声扫描可清晰显示直肠肿块范围、大小、深度及周围组织情况,并可分辨直肠壁各层的微细结构,检查方法简单,可迅速提供图像,对选择手术方式、术后随访有一定帮助。9.CT检查对了解肿瘤肠管外浸润程度以及有无淋巴结或肝脏转移有重要意义,对直肠癌复发的诊断较为准确。
一级预防是研究胃癌的病因和危险因素,针对化学、物理、生物等具体致癌、促癌因素和体内外致病条件,采取预防措施,减少或消除各种致癌因素对人体产生的致癌作用,降低发病率。注意饮食、饮水卫生,不吃霉变腐败,烧焦的食物以及熏、烤、腌、泡的食物,或不饮用贮存较长时间的水,不吸烟、不酗酒,科学饮食,多吃新鲜蔬菜、水果、养成良好的饮食习惯。同时注意保护环境、避免和减少对大气、饮食、饮水的污染,可以防止物理、化学和寄生虫、病毒等致癌因子对人体的侵害,有效地防止癌症的发生。二级预防是利用早期发现、早期诊断和早期治疗的有效手段来减少癌症病人的死亡。其目标是防止初发疾病的发展。普查、胃镜及上消化道造影可早期发现胃癌,因此,一旦发现患癌症之后,要及时到肿瘤专科医院诊断和治疗,积极配合治疗,相信科学树立信心,癌症是可以战胜的。三级预防是指临床预防或康复性预防,在治疗癌症时,设法预防癌症复发和转移,降低并发症和提高生活质量。目前肿瘤专科医院都具备整套科学的综合治疗手段;以病人为中心,根据肿瘤患者的不同情况,采取个体化治疗。例如:手术、化疗、放疗和生物治疗等方法有机的结合。
肠梗阻(intestinal obstruction,ileus)指肠内容物在肠道中通过受阻,是急腹症的代表性疾病,可因多种因素引起,但60%由粘连引起。起病初,梗阻肠段先有解剖和功能性改变,继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍、坏死和继发感染,最后可致毒血症、休克、死亡。当然,如能及时诊断、积极治疗大多能逆转病情的发展,以致治愈。因此,对于肠梗阻,重要的是早期确诊和治疗。肠梗阻的主要病理生理改变为膨胀体液和电解质的丢失,以及感染和毒血症。这些改变的严重程度视梗阻部位的高低、梗阻时间的长短、以及肠壁有无血液供应障碍而不同。因此,一旦确诊为肠梗阻,实施胃肠减压是针对肠梗阻所必要的急救处置措施。小肠梗阻的基础疗法包括:胃肠减压、纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡、防治感染和中毒以及采用手术或中医中药、生植物油、针刺、穴位注射等非手术以解除梗阻。但是小肠梗阻的传统疗法弊端众多,包括:1) 普通的胃肠减压管由于长度较短,只在胃腔内进行吸引,所以只能吸引胃内积存液体和胃液,而对于小肠内潴留的液、气体,尤其是低位小肠内的潴留物不能直接进行吸引,因此位置稍低的小肠梗阻,单纯胃管减压,无法到达梗阻的部位,不能很好地吸引出潴留的食物和气体,从而不能解决梗阻;也就无法进行有效地肠内减压,造成梗阻近端的肠管高度膨胀,梗阻近端的肠管粘膜充血、水肿,难以通畅。所以肠梗阻的缓解率较低。同时高度膨胀的肠管存在肠粘膜屏障的破坏,肠管壁呈现严重的缺血状态,极易造成细菌移位,以至发生肠源性内毒素血症等,造成不能阻断的恶性循环,加重对机体的损害。2) 传统保守疗法治疗周期长,而手术治疗容易造成再次粘连形成梗阻;3) 无法判断梗阻的具体部位;4) 无法判断是否存在完全性梗阻。为了解决这些治疗上的难点,我院新开展了小肠梗阻的肠梗阻导管疗法。该疗法在治疗上的特点在于:1) 直接在肠梗阻的上部进行减压,利于吸引潴留的食物和气体,从而有助于解决梗阻。2) 可通过肠导管注入中药、生植物油等,直接作用于梗阻的上部,利于解决梗阻。3) 与传统疗法相比,有治疗周期短,见效快,创伤小等特点。4) 即使是完全梗阻,肠梗阻导管减压治疗后,可减轻梗阻以上的小肠的扩张和水肿,减少术中的污染,并利于行粘连松解和手术吻合,也利于行腹腔镜等手术。5) 对于粘连严重和反复粘连的肠梗阻,不仅可利用肠导管在术前进行减压,还可在术中进行肠排列,避免术后梗阻复发。6) 通过腹部平片,肠梗阻导管可以有助于判断梗阻的具体部位,为手术解决梗阻提供方便条件。7) 通过向肠梗阻导管注射造影剂,有助于判断是否为完全梗阻,有利于早期判断是否应行手术治疗,从而减少肠坏死等并发症。完全性梗阻不完全梗阻肠梗阻导管有经鼻型和经肛型两种。经鼻型肠梗阻导管适应于:1、单纯性粘连性肠梗阻,可以行经鼻肠梗阻导管直接减压诊断、治疗;2、需手术治疗的粘连严重的肠梗阻;3、术中经肠梗阻导管行肠排列,防止术后复发。对于大肠梗阻(左半结肠),传统疗法主要除了上述基础疗法外 ,可以采用中药、温肥皂水、油类等灌肠治疗的非手术疗法,如果这些保守疗法无效,需采用手术治疗。而在这种病情下的直接开腹手术,势必存在以下弊端:1、针对左侧大肠癌,使用常规的胃肠减压管以及经鼻的肠梗阻导管减压往往收不到良好的减压吸引效果;2、此类急诊患者无法行术前完善的肠道准备,如一期吻合,因污染重,则并发症较多;为减少并发症,行结肠造瘘,需行二期手术。 这样便造成了患者二次手术的痛苦,增加了患者住院床日,增加了医疗费用,浪费了医疗资源。而采用经肛型肠梗阻导管,可以:1) 使肠梗阻导管越过狭窄部位直接进行减压引流,术前能够进行肠道准备和造影诊察。2) 减缓腹部急症,避免急诊手术,可对患者进行营养支持改善患者状态后再行手术,减少缝合不全、创伤感染等术后并发症。3) 避免造瘘,可行一期切除、吻合手术。4) 在取得良好术前洗净效果的情况下,可免除术中清洗,缩短手术时间。因此,经口肠梗阻长导管治疗对于急性小肠梗阻,尤其是术后粘连性小肠梗阻有着独特的治疗效果,可以避免开腹手术,减轻了病人的痛苦,避免反复手术造成的粘连,降低了复发率;经肛门肠梗阻导管治疗大肠癌所导致的急性大肠梗阻(特别是横结肠到直肠),能够避免肠造口后行二期吻合手术,使病人一次性治疗疾病。典型病例:患者,女性,46岁,因"大便次数减少15余年"拟“慢传输型便秘,直肠前突”于2011-1-6在全麻下行乙状结肠部分切除术,手术顺利,术后早期恢复好,排气排便基本恢复。术后第10天患者开始出现腹痛腹胀,恶心呕吐,排便排气减少,摄腹部立位平片提示肠管明显积气扩张,可见液平,予以胃肠减压,石蜡油灌肠,新斯的明及维持水电解质热量平衡等治疗,患者梗阻症状无明显缓解。2011-01-19在内镜下放置肠梗阻导管。 2011-01-20 积气明显减少,液平变小2011-01-20肠管积气积液明显减轻 2011-01-28梗阻解除
(1)给予药剂后,大多于1~4周内出现肝损害的表现(睾丸酮类激素例外)。(2)初发症状可能有发热、皮疹、瘙痒等过敏表现。(3)周围血液内嗜酸粒细胞大于6%。(4)有肝内胆汁淤积或肝实质细胞损害的病理和临床征象。(5)巨噬细胞或淋巴母细胞转化试验阳性。(6)各种病毒性肝炎血清标志阳性。(7)偶然再次给药又发生肝损害。具备上述第一条,再加上其中任何两条均可考虑为药物性肝炎。
在所有的腹水患者中,约有85%为肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生腹水。SAAG[血清腹水白蛋白梯度(g/dl)]=血清白蛋白(g/dl)-腹水白蛋白(g/dl),是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水的最有效的化验检查,其准确率高达97%。SAAG大于或等于1.1g/dl,则为门脉高压性腹水; 反之,为非门脉高压性腹水。如果患者存在门脉高压,同时还有其他导致腹水的原因,其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。腹腔穿刺的指征:1. 有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。2. 因为出血的可能性很小,所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。3. 初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。4. 如果怀疑腹水有感染,应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。5. 为证实所怀疑的可能疾病,可进行其他检查。6. 如果考虑腹水患者的肝损害与酒精性损伤有关,应戒酒。7. 肝硬化腹水患者的一线治疗包括限钠[不超过88 mmol/天 (2000 mg/天)]和利尿(口服螺内酯和呋噻米)。8. 除非血钠低于120~125 mmol/L,限水并不是必须的。9. 对腹水张力很大的患者,可先进行治疗性腹腔穿刺术,随后限钠和口服利尿药。10. 对利尿剂敏感的患者应采用限钠和口服利尿药治疗,而不是系列穿刺放腹水治疗。11. 有腹水的肝硬化患者可考虑行肝移植治疗。12. 对顽固性腹水的患者可行系列性、治疗性腹腔穿刺术。13. 一次抽腹水如小于4~5L,在腹穿后可不必输注白蛋白。如果大量放腹水,可每放1 L腹水输注8~10g白蛋白。14. 有难治性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗。15. 与已发表的随机临床试验中的入选标准相符合的患者可考虑行TIPS治疗。16. 不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考虑腹腔静脉分流术。17. 可应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽和米多君(midodrine)联合治疗I型肝肾综合征。18. 有肝硬化、腹水和I型肝肾综合征的患者应尽快转诊行肝移植治疗。自发性细菌性腹膜炎(Spontaneous Bacterial Peritonitis):自发性细菌性腹膜炎(SBP)的诊断: 腹水培养阳性并且腹水中嗜中性粒细胞计数升高(如> 250 /mm3),没有腹内的、可手术治疗的感染来源。 95%自发性细菌性腹膜炎由大肠杆菌(Escherichia coli), 克雷白肺炎杆菌(Klebsiella pneumoniae)以及肺炎球菌( pneumococci)等三种细菌引起,因此,经验治疗的抗生素谱要包括这三种常见的致病菌。经验治疗首选三代头孢菌素,如头孢噻肟,2g,每8小时,静脉滴注。在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注。19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查。有提示腹水感染的症状、体征和化验室检查异常(如:腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多)的患者应重复进行腹腔穿刺检查(不管是否为住院患者)。20. 腹水中性粒细胞(PMN)计数≥250/mm3(0.25×109/L)的患者应接受经验性抗感染治疗,如静脉注射头孢噻肟2g,每8小时。21. 腹水PMN计数<250/mm3(0.25×109/L),但有感染的症状或体征(如体温大于100°F或腹痛、肌紧张)的患者,也要接受经验性抗感染治疗,如静脉注射头孢噻肟2 g,每8小时,同时等待培养的结果。22. 如果肝硬化患者的腹水PMN计数≥250/mm3(0.25×109/L),还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查,以鉴别SBP和继发腹膜感染。23. 在没有呕吐、休克、2级及以上肝性脑病或血肌酐大于3 mg/dl的住院患者,口服左氧氟沙星(400 mg,每天2次)可替代静脉注射三代头孢,如头孢噻肟。24. 对腹水PMN计数≥250/mm3(0.25×109/L),并有临床症状提示为SBP的患者,可在诊断后6小时内应用白蛋白1.5 g/kg,并在第3天予白蛋白1.0 g/kg。预防自发性细菌性腹膜炎:SBP的危险因素包括腹水蛋白浓度小于1.0g/dl、静脉曲张出血及以前出现过SBP。对这类患者应预防应用抗生素。25. 对有肝硬化和胃肠道出血的住院患者短期(7天)应用喹诺酮类,有助于预防感染;当患者有活动性出血的时候,可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗。26. 一次SBP发作后存活下来的患者应接受每天喹诺酮类的长期预防性治疗,因为这是经大量数据证实的在非住院患者中有效的预防方法。27. 在有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的患者,当腹水总蛋白≤1g/dl或血清胆红素>2.5 mg/dl的时候,不论是短期(只对住院患者)还是长期每天应用喹诺酮类都是合理的。
Cronkhite-Canada综合征(Cronkhite-Canada’s syndrome)又名息肉、色素沉着、脱发、爪甲营养不良综合征(polyposispig-mentation-alopecia-onycholrophia syndrome)。其临床特征以腹泻为主,全消化道多发性息肉,伴皮肤色素沉着、毛发脱落、爪甲萎缩等。一.流行病学据1985年石藤统计,日本发病率最高,其次为北美洲和欧洲。其地理分布与人口密度成正比。发病年龄为26~85岁,平均61岁,约80%患者初发年龄已过50岁。欧美报告男女发病率无差异,但日本报告男女之比为2.3:1。二.病因病因迄今未明。大部分患者有发病诱因,如精神刺激、过度劳累、长期服药或手术等。全消化道息肉病可能与炎症有关,因小肠内细菌繁殖,缺乏迟发型免疫反应,血浆免疫球蛋白IgM值降低,而免疫球蛋白IgA值正常。免疫荧光检查显示小肠产生IgA的细胞减少,而产生IgG的细胞却增多,可能与细菌或病毒感染有关。由于小肠二糖酶(disaccharidase)缺乏,细菌可使肠道内停留较久的碳水化合物转变为短链脂肪酸,并因其渗透压作用而引起腹泻。三.病理多数学者认为本征的息肉属于幼年型错构瘤样息肉。息肉有上皮细胞覆盖,腺体增生而呈囊性扩张,分泌亢进,内含蛋白样液或黏液。黏膜固有层血管充血,有慢性炎症水肿和明显的嗜酸性细胞浸润。息肉可分布在从食道到直肠的全消化道中的任何部位。四.分类日本学者石藤根据本征的发病经过,将其分为4型。I型:以腹泻为初发症状;Ⅱ型:在全部症状出现之前,先有味觉异常;Ⅲ型:初发症状为毛发脱落、爪甲萎缩;Ⅳ型:先有食欲不振、全身倦怠,继之出现爪甲萎缩、毛发脱落和味觉异常,但无腹泻。五.临床表现1.消化道症状:(1)腹泻:是本征最重要的症状,90%患者可见,多为水样便,每日数次至十余次,少数患者便中带血,大多数伴有腹痛。1/3患者出现食欲不振、味觉异常、易疲劳,数日或数月后才发生腹泻,但可短暂缓解,易复发。也有少数患者只有软便或无腹泻。(2)腹痛:严重程度不一,表现为上腹部或下腹部疼痛。许多患者可出现绞痛,多与腹泻同时发生,亦有仅上腹部不适、胀满者。(3)食欲不振、体重减轻、易疲劳:大多数患者有此表现,且随腹痛、腹泻的加剧而明显。(4)味觉异常、口渴、舌麻木等:80%患者可有味觉消失、口渴等症,少数患者可有舌麻木、智力低下、手足搐搦等。2.皮肤症状:(1)毛发脱落:90%患者有毛发脱落,常为泛发性,如头发、眉毛、胡须、腋毛、阴毛、四肢毛发等皆可脱落。多数患者头发呈非常稀疏的状态,甚至可在2~3天内完全脱光,且通常在腹泻等消化道症状加剧后发生。(2)爪甲变化:所有患者均有爪甲变化。表现为爪甲颜色变暗,呈棕色、白色、黄色或黑色,表面出现鳞屑,高低不平或变成匙样。爪甲质地脆弱而薄,软而易裂,可从甲床上部分离,甚至完全脱落。脱甲往往从近端开始,远端仍粘着,一段时间后完全脱离,留下脊状甲床。新生甲的远侧部仍然高低不平。(3)色素沉着:大多数患者可见此症,表现为小痣样或浅棕色至深棕色斑,大小从数毫米至10cm。好发于手掌、足跖、手背、足背和面部等。斑状色素沉着除上述部位外,亦可见于口唇及其周围、口腔黏膜、会阴等。六.检查1.血液检查:88%患者呈现低蛋白血症,血清总蛋白在60.8g/L以下。血清电解质中,钾、钙、磷和镁均低,但钠和氯在正常范围内。少数患者血中微量元素铁、铜、锌低下。多数患者血中免疫球蛋白IgG、IgM均低于正常。2.消化吸收试验:半数患者右旋木糖吸收试验、57钴、维生素B12的Schlling试验可见吸收障碍。131碘试验、甘油三酸酯的脂肪吸收试验,70%吸收障碍。经空腹组织胺刺激后的胃液分析发现,多数患者有胃酸缺乏或胃酸过少。3.X线检查:消化道钡餐检查,胃内有多发性结节状或息肉样充盈缺损,大小不等,大者可至3cm。胃黏膜襞影广泛粗大,有时可被误诊为Menetrier病,即巨型肥厚性胃炎;小肠则显示广泛性息肉样充盈缺损或肠黏膜粗厚,其中以十二指肠内最多。钡剂灌肠或气钡双重造影,结肠、直肠内息肉广泛存在。有时息肉密集丛生,使结直肠腔内无正常黏膜可见。七.诊断诊断要点为:①发病多为中老年人;②主要症状为腹泻、爪甲异常、毛发脱落、色素沉着、味觉异常等;③以胃、大肠为主的消化道息肉病为特征;④病理活检示,息肉有上皮细胞覆盖,腺体增生呈囊性扩张,细胞间质水肿并可见炎性细胞浸润;⑤蛋白漏出试验异常,多有低蛋白血症。八.治疗1.内科治疗:一般采取对症疗法、营养疗法,使用抗生素、糖皮质激素、蛋白同化激素及抗纤维蛋白溶解酶,也可使用血浆制品。近年来有人应用柳氮磺胺吡啶行抗炎治疗。日本学者则采用高能量疗法,取得一定疗效。2.外科治疗:直肠乙状结肠息肉,可经肛门分次结扎切除或电凝。如发现癌变或全身消耗严重或并发肠套叠时,可做结肠、直肠切除术。
Cowden综合征(CS)是一种常染色体显性遗传病,特征是形成多发性错构瘤,累及所有源自3个胚层的器官。合并Cowden综合征的经典错构瘤是毛鞘瘤。患病的家族成员具有发展成乳腺癌和非髓性甲状腺癌的高级别危险。该综合征是由PTEN/MMAC1基因突变引起的。症状体征多发生于20~40岁的成人,有面部多发性结节、口腔粘膜纤维瘤及肢体远端点状角化三联征。面部结节为寻常疣状,多群集于口、鼻及耳周围,表现为肉色、粉红色或棕褐色。口腔损害为角化或平滑的鹅卵石样丘疹,唇部乳头状瘤及沟状舌。肢端有多发性、小的角化过度性乳头瘤。此外,本病还可伴发多种系统疾病及肿瘤,包括纤维囊性病,甲状腺瘤及癌,甲状腺肿大,结肠腺瘤、息肉和憩室,胃息肉,子宫肌瘤及骨骼系统异常等。50%的妇女可在皮损发生后多年发生乳腺癌。病理生理大多数面部损害的组织象类似于单发性外毛根鞘瘤。口腔损害表现为纤维瘤性小结节,由呈回旋状排列的纤维组成,细胞成分少;或由纤维血管性组织和增厚的棘层组成。面部以外的皮损近似寻常疣或疣状肢端角化病,偶见轻度毛囊增生。治疗Cowden病的多发性毛鞘瘤本身的处理并不重要,关键是要检查发现内脏肿瘤,尤其是乳腺癌,及早进行处理。皮肤损害可用维A酸(异维甲酸)治疗。
严重的食管裂空疝患者在膈肌裂孔附近会出现沿胃皱襞的线样糜烂,可以出现慢性出血。